Schloss Apotheke

Diabetesrisikotest

Dieser Test ermittelt Ihr individuelles Risiko, an Diabetes Typ-2 zu erkranken. Mit Hilfe der Daten können wir Sie per E-Mail über Ihr Diabetesrisiko informieren.

Dieser Test ist nicht geeignet für Personen, bei denen Diabetes bereits festgestellt wurde.

Die mit einem Sternchen (*) markierten Felder müssen ausgefüllt werden!

Ihre Daten
Anrede
Herr    Frau
 
Nachname*
 
Vorname*
 
Straße und Hausnummer*
 
PLZ/Ort*
 
Telefon*
 
E-Mail*
 
Geschlecht
männlich
weiblich
 
Körpergewicht*
 kg
 
Größe*
 cm
 
Alter*
 Jahre
 
Fragen zum Diabetesrisiko
Wurde bei Ihnen Diabetes festgestellt?
ja
nein
 
Haben Sie regelmäßig körperliche Bewegung/Sport?
ja
nein
 
Hat ein Elternteil/Großelternteil Diabetes Typ-2?
ja
nein
 
Hat eines Ihrer Geschwister Diabetes Typ-2?
ja
nein
 
Haben Sie ein Baby mit einem Geburtsgewicht von
mehr als 4000 g geboren?
ja
nein
 
Bei mir wurde schon einmal erhöhter Blutzucker festgestellt
ja
nein
 
Ich habe in letzter Zeit vermehrt Durst
ja
nein
 
Ich muss in letzter Zeit vermehrt Wasser lassen
ja
nein
 
Ich bin in letzter Zeit sehr müde
ja
nein
 
Ich habe in letzter Zeit aus unerklärlichen Gründen Gewicht verloren:
ja
nein
 
Ich sehe in letzter Zeit immer wieder etwas verschwommen
ja
nein
 
 
 

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Martina Schulz-Lohmann e.Kfr.
Apothekerin

Schlossplatz 16
77933 Lahr/Schwarzwald

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